Encuestas

Cuestionario para aumentar difusión del Programa PPCC.

Municipio

Número de la farmacia

Nombre del farmacéutico colaborador

Edad

Sexo

Hombre

Mujer

¿Tiene antecedentes de cáncer de colon en la familia?

Sí

No

¿Ha participado en el programa?

Sí

No

Aún no ha participado, pero ¿ha recibido el kit?

Sí, y lo voy a hacer

Sí, y no quiero hacerlo

No, y sí quiero hacerlo

No, y no quiero hacerlo

Usted ha recibido el kit y quiere participar, pero ¿aún conserva el kit en casa?

Sí, lo conservo

No, lo he perdido

Gracias por su participación, por favor, envíe ahora la encuesta.

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